La mutuelle et l’Assurance maladie sont mises en place pour aider les patients à couvrir une partie, voir la totalité des frais de soins médicaux. Toutefois, il faut faire une avance avant d’être remboursé, ce qui peut être parfois impossible si les frais sont trop élevés. C’est dans ce sens qu’une mutuelle sans avance de frais peut être très utile. De quoi s’agit-il réellement ? Comment faire le bon choix ?
Zoom sur le principe du tiers payant
En général, lorsque vous consultez un spécialiste ou un médecin, vous devez payer les frais de consultation avant de vous faire rembourser par votre assureur. On parle alors de l’avance de frais. Le professionnel de santé pourra ensuite transmettre la feuille de soins à votre compagnie d’Assurance maladie après avoir reçu votre carte vitale. Votre assureur procède au remboursement de la part en sa charge et transmet les informations à votre mutuelle.
Cette dernière à son tour, verse un remboursement sur votre compte si possible en fonction des garanties sur votre contrat.
C’est là que le tiers payant entre en jeu. Il vous permet de souscrire un contrat de mutuelle qui vous désengage de tout paiement de frais d’avance. On parle alors d’une mutuelle sans avance de frais. Si vous souhaitez choisir une mutuelle sans avance de frais, deux options s’offrent à vous : le tiers payant total ou intégral et le tiers payant partiel.
Avec la première option, vous pouvez consulter un professionnel de santé et recevoir de soins sans rien avancer dans la limite des garanties du contrat. Il suffit de présenter votre carte mutuelle et votre carte vitale. C’est votre complémentaire santé qui rembourse directement le médecin. Avec la seconde option, vous avancez juste la part de la mutuelle, qui vous sera ensuite remboursée.
Quels critères pour le choix de votre mutuelle santé sans avance de frais ?
Pour choisir votre complémentaire santé sans avance de frais, il faut d’abord définir vos besoins en matière de soins. Il faut également tenir compte de votre budget. En définissant clairement vos besoins, vous saurez exactement les types de garanties que vous pouvez souscrire.
Ensuite, utilisez un comparateur en ligne pour faire le choix. Il existe des sites spécialisés qui mettent à votre disposition des comparateurs de mutuelle gratuits. Ces outils vous permettent de recevoir de nombreuses offres en quelques minutes afin de les étudier minutieusement. C’est le meilleur moyen pour trouver une complémentaire santé qui vous correspond tout en réalisant des économies.
Les sites vous proposent un formulaire optimisé que vous remplissez facilement en fournissant vos données et vos informations nécessaires. L’outil vous sélectionne de nombreux devis en fonction des informations renseignées dans le formulaire. Il vous suffit alors de comparer pour voir celui qui est le mieux adapté à vos besoins. Pour choisir une mutuelle, il faut surtout prêter attention aux réseaux de soins de l’assureur. Une compagnie qui possède un grand réseau vous donne plus de chance de ne rien avoir à payer.
Considérez également les garanties. Plus elles sont fortes, moins vous aurez de reste à charge à payer. Le délai de carence doit être aussi pris en compte. Les contrats sans délai de carence ou avec un court délai sont à privilégier. Enfin, il faut tenir compte du coût de la cotisation. Gardez à l’esprit que vous ne devez pas vous ruiner pour votre mutuelle.
Quels sont les domaines de soins couverts par les mutuelles tiers payant ?
Une complémentaire santé tiers payant prend en charge les frais de différents actes médicaux. Cela couvre par exemple tous les soins pratiqués lors d’une hospitalisation, y compris le forfait journalier. En fonction de votre contrat, les frais de la chambre particulière peuvent être aussi pris en charge. Dès votre arrivée au service des admissions de l’établissement sanitaire, vous devez présenter votre carte tiers payant et votre carte vitale. Cela permet à l’établissement de demander une prise en charge aux compagnies concernées.
Les actes médicaux comme les radiographies, les analyses et les échographies peuvent être également couverts par votre tiers payant. Il est aussi possible de faire fonctionner votre mutuelle sans avance de frais dans les laboratoires. Toutefois, certains professionnels de laboratoires peuvent exiger le ticket modérateur. Il s’agit du reste à charge si on déduit la part de la Sécurité sociale.
Le tiers payant est aussi pratiqué à la pharmacie. Le pharmacien vous sert normalement et transmet le montant des médicaments à la Sécurité sociale. Cette dernière rembourse la part qui la concerne et transmet ensuite le ticket modérateur à votre mutuelle.
À la pharmacie, vous payez uniquement le montant des médicaments non remboursés. Il faut noter qu’une franchise de 0,5 euro par boîte est appliquée sur chaque achat de médicament à la pharmacie. C’est cela qui représente votre reste à charge.
Existe-t-il d’autres situations pour ne pas avoir à payer vos frais à l’avance ?
En plus de souscrire une complémentaire santé sans avance de frais, il existe des situations qui vous donnent automatiquement droit à un tiers payant. Vous êtes par exemple éligible à cette formule lorsque vous :
- bénéficiez de l’AME,
- avez la complémentaire santé solidaire (CSS),
- faites une interruption volontaire de grossesse (IVG),
- êtes atteint d’une affection de longue durée (ALD),
- bénéficiez de soins liés à un acte de terrorisme…
Par ailleurs, cette formule peut aussi s’appliquer à vous si vous suivez les soins de prévention dans le cadre d’un dépistage organisé. C’est le cas par exemple si on effectue une mammographie sur vous lors d’un dépistage du cancer du sein. De plus, si vous bénéficiez d’une assurance maternité en raison de votre grossesse, le tiers payant peut être appliqué. Il en est de même si vous êtes victime d’une maladie professionnelle ou d’un accident de travail.
La formule est également automatique si vous êtes hospitalisé avec Assurance maladie dans un centre sous convention. De même, si vous consultez un spécialiste de santé pour contraception alors que vous êtes une assurée de moins de 26 ans, vous bénéficiez du tiers payant.