Les soins de santé peuvent parfois revenir très chers. Bien que chaque citoyen bénéficie de la couverture de base offerte par l’Assurance Maladie, il est fréquent de débourser de grosses sommes d’argent pour certains soins couteux ou lorsque des dépassements d’honoraires sont appliqués par les professionnels. La meilleure solution consiste donc à avoir recours à une complémentaire santé. Nous vous disons l’essentiel sur l’importance de ce type de contrat.
L’importance de la complémentaire dans vos soins de santé
L’assurance maladie est obligatoire pour tous les citoyens français et sert à rembourser une partie des dépenses effectuées par le bénéficiaire en matière de santé. Il est toutefois recommandé de souscrire une complémentaire santé, même si cela n’est pas obligatoire, pour compléter la Sécurité sociale. Le rôle de la complémentaire santé est de rembourser, en totalité ou partiellement, certains soins qui ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie.
En effet, la Sécurité sociale, même s’il rembourse un grand nombre de consultations et d’opérations, n’offre pas une prise en charge optimale des frais de santé en France. Ainsi, pour une consultation chez un médecin généraliste par exemple, vous pouvez avoir jusqu’à 30 % du tarif conventionné à votre charge. Heureusement, bien choisir sa complémentaire santé permet de se faire rembourser le reste à charge. Il est donc plus facile de s’offrir des soins de santé de qualité sans craindre de payer un montant élevé après le remboursement de l’assurance maladie.
Comment une complémentaire fonctionne-t-elle ?
La complémentaire santé est un contrat qui complète les remboursements de la Sécurité sociale pour les dépenses liées à la maladie, aux accidents et à la maternité. Elle fonctionne comme une mutuelle santé, même si les deux contrats sont soumis à des codes différents (Code de la mutualité et Code des assurances). Pour mieux comprendre leur mode de fonctionnement, il faut s’intéresser à trois éléments :
- le tarif de convention,
- le ticket modérateur,
- le dépassement d’honoraires.
Le tarif de convention est le tarif d’un acte médical tel qu’il est défini par la Sécurité sociale. Un pourcentage de remboursement est défini pour chaque acte médical. Par exemple, ce pourcentage est de 70 % sur la base d’un tarif de 25 euros lorsque vous consultez un médecin généraliste.
Le ticket modérateur est, pour sa part, le pourcentage du tarif de convention qui n’est pas pris en charge par la Sécurité sociale. Enfin, il y a les dépassements d’honoraires qui correspondent à la part du tarif médical qui dépasse le tarif défini par la convention. Certains médecins ont le droit de pratiquer un dépassement d’honoraires.
La complémentaire santé rembourse au minimum l’intégralité du ticket modérateur. Si votre organisme assureur propose un remboursement à 100 % pour une prestation donnée, vous verrez l’intégralité du tarif de convention remboursé. Certains contrats proposent toutefois un remboursement à 200 %, voire 300 %, ce qui permet de prendre en charge les dépassements d’honoraires pratiqués par la plupart des professionnels de la santé.
Une couverture pour toute la famille
Les organismes d’assurance proposent des formules de complémentaire santé qui prennent en charge les besoins de l’ensemble des membres de la famille. Cette protection globale couvre les besoins de santé classiques des familles (hospitalisation, optique, dentaire…). Elle permet notamment de bénéficier de garanties spécifiques aux enfants (vaccination, orthodontie, orthophonie). C’est une formule sur mesure qui présente un avantage économique pour les familles. Généralement, les assureurs appliquent un principe de dégressivité des tarifs en fonction du nombre d’enfants.
La prise en charge d’une complémentaire familiale peut être personnalisée en fonction des besoins réels des membres de la famille. Au moment de la souscription, les familles ont la possibilité de définir le niveau de couverture qu’ils recherchent pour leur complémentaire santé. Le choix se fait en tenant compte de plusieurs critères :
- l’âge des enfants,
- les antécédents familiaux de santé,
- le mode de vie de la famille.
Vous avez ainsi la possibilité d’ajuster les cotisations et de recevoir des remboursements appropriés. Au fur et à mesure que votre situation évoluera, faites évoluer également les garanties sans frais.
Complémentaire santé individuelle et collective
En matière de complémentaires santé, il existe des formules individuelles et des formules collectives. Les règles légales qui encadrent les deux options ne sont pas les mêmes.
La complémentaire santé collective
En France, les employeurs du secteur privé ont l’obligation de proposer à leurs salariés, une couverture santé. Cette obligation date du 1er janvier 2016 et permet au salarié de rattacher son conjoint et ses enfants à sa mutuelle collective. L’employeur a aussi l’obligation de prendre en charge 50 % du contrat de complémentaire santé d’entreprise qui doit prévoir certaines garanties de base (intégralité du ticket modérateur, frais dentaires, frais d’optique forfaitaire, forfait journalier hospitalier…).
Complémentaire santé individuelle
Contrairement aux salariés qui bénéficient automatiquement d’une complémentaire santé, les étudiants, les séniors retraités, les travailleurs non-salariés (TNS), les chômeurs… n’en ont pas. Ils ont besoin d’un contrat individuel qui n’est néanmoins pas obligatoire.
Depuis 2020, les complémentaires santé individuelles permettent aux Français de bénéficier d’une prise en charge à 100 % pour certains soins d’optiques, d’audiologie et dentaires. Il existe également des contrats « responsables » qui répondent à un certain nombre d’obligations fixées par les pouvoirs publics afin de garantir un accès équitable aux soins souvent chers.